MAKALAH KONSEP KEPERAWATAN DASAR 2
MEMAHAMI KONSEP PROSES KEPERAWATAN
Pengkajian AsKep
Disusun Oleh:
KELOMPOK 1 :
Aidha Ismi Apriana (16142010006)
Ainul Yakin (16142010007)
R. Ratna Sari Dewi (16142010031)
Rudi Hartono (16142010034)
Fadilatur Rizki (16142010012)
PROGRAMSTUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
2016-2017
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang ……………………………………………………..…3
1.2 Rumusan masalah ………………………………………………..........4
1.3 Tujuan masalah ………………………………………………………..4
1.4 Manfaat ………………………………………………………………5
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Data Dasar dan Data Fokus ………………………………………........6
2.2 Metode Pengumpulan Data ……………………………………….........6
2.3 Sumber Data …………………………………………………………14
2.4 Tipe Pengkajian ………………………………………………………15
2.5 Tujuan Dokumentasi Pengkajian ………………………………………16
2.6 Jenis Pengelompokkan Pengkajian ………………………………15
2.7 Bentuk Format Dokumentasi Pengkajian ………………………17
2.8 Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian ………………………18
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan .............................................................................................19
3.2 Saran ........................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia Nya Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini .
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah di masa mendatang. Dalam kesempatan ini kami juga menyampaikan terima kasih yang tidak terhingga bapak Dosen yang telah membimbing kami dalam penyusunan makalah ini dan kepada kedua orang tua atas jerih payah dan doa yang tak henti-hentinya.
Bangkalan, 21 Februari 2017
Semoga Allah SWT selalu meridhoi kehidupan kita, amin.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Pada saat pengkajiaan ini perawat harus menentukan data apa, berapa banyak dan dalamnya yang perlu dikaji pada awal pertemuan. Data awal ini merupakan dasar sehingga perawat mempunyai gambaran tentang keadaan klien dan masalah yang perlu ditangani saat itu.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian meliputi pengumpulan meliputi informasi tentang kebutuhan pasien untuk mengidentifikasi diagnose keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan. Masalah, potensi cidera, potensi perawatan diri sendirisetelah pemulangan, dan kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga harus menjadi prioritas utama untuk pengkajian. Berbagai format untuk pengkajian masuk telah digunakan untuk menyusun dan mendokumentasiakan proses pengkajian. Pengkajian ulang terhadap informasi yang penting dilakukan pada waktu yang tepat, menunjukan penggunaan proses keperawatan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarakan latar belakang diatas, kelompok dapat mengambil rumusan masalah sebagai berikut, yaitu:
1. Apa Pengertian data dasar dan data fokus ?
2. Apa saja metode pengumpulan data ?
3. Apa saja sumber data ?
4. Apa saja tipe pengkajian ?
5. Apa tujuan dokumentasi pengkajian ?
6. Bagaimana jenis pengelompokan pengkajain ?
7. Apa saja bentuk format dokumentasi pengkajian ?
8. Bagaimana petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian ?
1.3 Tujuan
Berdasarakan rumusan masalah diatas, kelompok dapat mengambil tujuan masalah sebagai berikut, yaitu:
1.3.1. Tujuan Khusus
Untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar 3
1.3.2. Tujuan Umum
1. Untuk mengetahui Pengertian data dasar dan data fokus
2. Untuk mengetahui metode pengumpulan data
3. Untuk mengetahui sumber data
4. Untuk mengetahui tipe pengkajian
5. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi pengkajian
6. Untuk mengetahui jenis pengelompokan pengkajian
7. Untuk mengetahui bentuk format dokumentasi pengkajain
8. Untuk mengetahui petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian
1.4 Manfaat
Dapat mengetahui dan memahami proses dokumentasi pengkajian yang meliputi data dasar dan data fokus, metode pengumpulan data, sumber data, tipe pengkajian, tujuan dokumentasi pengkajian, jenis pengelompokan pengkajian, bentuk format dokumentasi pengkajian dan petunjuk penulisan dokumentasi pengkajian.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Dasar dan Data Fokus
a) Data Dasar
Pengkajian data dasar merupakan kegiatan yang komprehensif dan menghasilkan kumpulan data mengenai kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan perawatan terhadap dirinya sendiri, serta hasil konsultasi media (terapist) atau profesi kesehatan lainnya.
b) Data Fokus
Merupakan data tentang perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta mencakup data – data yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada klien.
2.2 Metode Pengumpulan Data
Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian adalah Wawancara (Interview), Pengamatan (Observasi), dan Pemeriksaan fisik (Physical Assessment)
2.2.1 Wawancara/ Komunikasi yang efektif
Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :
a) Memperhatikan pesan yang disampaikan
b) Mengurangi hambatan-hambatan
c) Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
d) Kurangnya privasi
e) Adanya interupsi dari perawat lain
f) Perasaan terburu-buru
g) Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
h) Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
i) Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
j) Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
l) Memberikan kesempatan klien istirahat
2.2.2 Tujuan Wawancara :
a) Mendapatkan informasi yang di perlukan.
b) Meningkatkan hubungan perawat – klien dalam komunikasi.
c) Membantu klien untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan.
d) Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama pengkajian.
2.2.3 Tahapan Wawancara / Komunikasi :
1. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
a) Fokus wawancara adalah klien
b) Mendengarkan dengan penuh perhatian.
c) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f) Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
g) Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah:
a) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
b) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
c) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
d) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
e) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
f) Tidak bersifat menggurui
g) Memperhatikan pesan yang disampaikan
h) Mengurangi hambatan-hambatan
i) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
j) Menghindari adanya interupsi
k) Mendengarkan penuh dengan perasaan
l) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
2.2.4 Macam Wawancara :
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :
1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali sehari ?“
2. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Misalnya : “……………. Anda setuju bukan?”
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi:
Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.
Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).
Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.
2.2.5 Observasi
Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi :
a) Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : “Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam satu menit“ kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
b) Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c) Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
Contoh kegiatan observasi misalnya :
terlihat adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain.
2.2.6 Pemeriksaan Fisik
Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Misalnya , klien mengalami gangguan sistem muskuloskeletal, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari atau tidak.
Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
2.3 Sumber Data
Sumber data yang di ambil dalam pengkajian dapat bersumber dari :
1. Sumber Data Primer
Klien adalah sumber data primer dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber Data Sekunder
Informasi ini dapat diperoleh dari orang tua, suami atau istri, dan teman klien.
3. Sumber Data Tersier
a. Catatan klien
Catatan klien yang sudah ditulis oleh anggota tim kesehatan yang digunakan sebagai sumber informasi dala riwayat keperawatan.
b. Riwayat Penyakit Klien
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis
c. Konsultasi
Kadang – kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis untuk menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan atau melakukan tindakan medis.
d. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan lab dan tes diagnostik dapat menentukan diagnosis dan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Catatan Medis Dari Anggota Tim Kesehatan lainnya
Catatan kesehatan terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan keperawatan.
f. Perawat Lain
Jika klien adaalh rujukan dari pelayanan kesehatan lain maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat sebelumnya.
g. Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan masalah klien.
2.4 Tipe Pengkajian
Ada 2 tipe data pada pengkajian yaitu :
1. Data Subjektif
Yaitu data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap penyakitnya, situasi dan kejadian. Data ini di dapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya.
Misalnya : penjelasan klien tentang nyeri, lemah frustasi, mual, malu dan sebagainya.
2. Data Objektif
Adalah data yang didapat dari hasil observasi dan pengukuran yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Misalnya : frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema, dan berat badan.
Tujuan pengkajian adalah :
ü Mengidentifikasi dan mendapatkan data yang sesuai tentang pasien.
ü Dasar menentukan diagnosa keperawatan
ü Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
ü Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi.
2.6 Jenis Pengelompokkan Pengkajian
1. Pengkajian Awal
v Dilakukan ketika pasien masuk rumah sakit
v Perawat mengidentifikasi masalah kesehatan yang dialami pasien, dengan mengumpulkan data umum dan khusus dapat memudahkan perencanaan tindakan.
2. Pengkajian kontinu / lanjutan ( Ongoing assessment )
v Merupakan penggambar, data dasar
v Berupa tes diagnostic dan tes lainnya untuk mendukung diagnose.
3. Pengkajian Ulang ( Reassement )
v Pengkajian yang didapat selama evaluasi
Mengevaluais kemajuan kesehatan pasien, dan pengembangan data dasar pasien.
2.7 Bentuk Format Dokumentasi Pengkajian
Format pengkajian keperawatan
Format pengkajian masuk biasanya terbagi menjadi 3 jenis yaitu : Pengkajian terbuka, pengkajian tertutup dan pengkajian fisik.
1 Pengkajian Terbuka ( format terbuka )
Format ini biasanya berupa daftar system yang diikuti oleh baris – baris kosong tempat perawat menuliskan informasi tentang keluhan spesifik klien dan juga gejala yang disangkal klien. Pendekatan ini digunakan berdasarkan pada asumsi bahwa perawat mengetahui tentang jenis pertanyaan yang harus diajukan untuk setiap katagori. Keuntungan dari jenis format ini adalah perawat dapat mencatat informasi klien secara spesifik dengan penggunaan tempat yang paling efesien. Dan salah satu kekurangannya dari pendekatan ini adalah bahwa pertanyaan perawat akan bervariasi berdasarkan tingkat pengetahuannya dan mengisi baris – baris kosong lebih menghabiskan waktu dari pada memberi tanda pada serangkain kotak
2 Pengkajian Tertutup ( format tertutup )
Format pengkajian ini berisi petunjuk spesifik atau pertanyaan yang dirancanag untuk mengkaji setiap system tubuh. Format ini biasanya berisi sejumlah gejala pada setiap tubuh, yang masing – masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika gejala tersebut ada. Selain itu ruang kosong juga harus disediakan untuk penjelasan yang mendetail jika pasien menegaskan bahwa terdapat gejala spesifik dalam system tersebut.
a. Tipe format pengkajian
1.Open - ended
•bersifat tradisional
•pengisiannya berupa narasi
•Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik saat pengkajian
•Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )
2. Format cek list
•Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesuidengan kondisi pasien
•Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan datadengan cepatc.
3. Format cek list terintegrasi
•Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan datayang ada ( berupa cek list juga )
•Keuntungan: terfokus
•Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis
•Kombinasi data list dan problem list
2.8 Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian
1. Gunakan format yang terorganisasi yang telah ada
2. Catat infromals dan nilai – nilai opini pribadi
3. Masukkan pertanyaan yang mendukung pasien
4. Jabarkan hasil observasi
5. Ikuti prosedur yang ada untuk pengkajian
6. Tulis data secara ringkas
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Proses pengkajian ini tidak dihentikan dalam kegiatan asuhan keperawatan selanjutnya pengkajian ini terus dilakukan selama klien dirawat selama terjadi perubahan dan adanya informasi baru. Dasar utama dalam melakukan pengkajian adalah akurat, lengkap dan sesuai dengan kenyataan.
3.2 Saran
Demikian sedikit informasi dari kelompok 3. Tentu masih banyak sekali kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun masih sangat kami butuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini. Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi dosen pembimbing kami dan para pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang sebesar – besarnya perlu kami ucapkan jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata – kata yang kurang berkenan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba Medika.
0 komentar:
Posting Komentar